因身材因為停飛半年，復(fù)飛不久就失事

華夏南邊宇航公司標記

1998年3月18日上晝8時40分，一架從屬于華夏南邊宇航公司珠海直接升學(xué)機公司的西科斯基S-76A型直接升學(xué)機（中國民用航空公司備案編號B-7306，出廠序列號760045，1980年1月1日出廠，至事發(fā)機會齡18年，總遨游功夫3235鐘點又15秒鐘，是一架運用強度不是很高的老機。兩臺愛立信公司的250-C30S型渦軸發(fā)效果消費序列號辨別為CAE890275和CAE890232，辨別運用了10560鐘點又12秒鐘和11087鐘點又52秒鐘）從珠海九洲飛機場（九洲飛機場是一座袖珍通用直接升學(xué)飛機場，也是珠海直接升學(xué)機公司的主經(jīng)營出發(fā)地）16號跑道升起，該機當(dāng)天將要舉行的是一次環(huán)繞九洲飛機場舉行的本場穿云演練遨游，實行這次演練遨游的為珠海直接升學(xué)機公司的1名遨游中隊長和1名正駕駛。

珠海直接升學(xué)機公司主出發(fā)地九洲飛機場航站樓

該中隊長時年49歲，1988年博得晝間教授天性、1989年2月博得晚上教授天性?？傚塾螘r間長度5312鐘點，個中1511鐘點又53秒鐘是在飛機運輸-5輸送機時贏得的；隨后改裝貝爾212型直接升學(xué)機并遨游了114鐘點又54秒鐘，隨后再度改裝S-76A型直接升學(xué)機，所有在S-76A上所有遨游了3685鐘點又13秒鐘。1997年9月因腎結(jié)石手術(shù)的因為停飛4個月，過程手術(shù)調(diào)節(jié)痊愈后于1998年1月12日體格檢查及格，同庚2月赴美利堅合眾國舉行了24鐘點的S-76B型直接升學(xué)機模仿器演練（其時珠海直接升學(xué)機公司正在引進S-76B型直接升學(xué)機）；3月12日舉行了1鐘點又35秒鐘的中斷遨游查看演練，截止為及格。從停飛至當(dāng)天初次遨游他仍舊半年沒有遨游。當(dāng)天遨游時，他坐在左座副駕駛場所，控制監(jiān)視正駕駛的飛動作作并控制對地結(jié)合。

本校長繪制的南京航空學(xué)院珠海公司B-7306號S-76A直接升學(xué)機二視圖

該正駕駛時年31歲，1992年9月博得晝間正駕駛天性，1995年8月博得晚上正駕駛天性?？傚塾螘r間長度1653鐘點，個中117鐘點又57秒鐘是在貝爾206B上贏得的，結(jié)余的1535鐘點又7秒鐘都是在S-76A上贏得的。1997年10月因身材過重因為停飛3個月，過程減輕肥胖程度錘煉后于1998年1月5日體格檢查及格，同庚2月赴美利堅合眾國舉行了24鐘點的S-76B型直接升學(xué)機模仿器演練。1998年3月18日為其回復(fù)遨游后的初次派司查看前的公司里面演練遨游，從停飛至當(dāng)天初次遨游他仍舊半年沒有遨游。當(dāng)天遨游時，他坐在右座機長的場所。

兩人都持有華夏中國民用航空公司航路輸送司機派司，十足都在靈驗期內(nèi)；都持有華夏中國民用航空管理局頒布的遨游職員體格檢查及格證。遨游前8鐘點休憩杰出，未創(chuàng)造又飲用酒類或含有乙醇的飲料，也沒有任何服藥記載。

南京航空學(xué)院珠海直接升學(xué)機公司的遨游員們

南京航空學(xué)院珠海直接升學(xué)機公司B-7307號S76A直接升學(xué)機

當(dāng)天九洲停車場和停車站氣象預(yù)告為：8時整實況，風(fēng)向130°，風(fēng)速每秒8米，能見度6000米，4個量碎云高330米，滿天云高1000米，場溫19℃，露點17℃，場壓1018百帕。9時整實況，風(fēng)向130°，風(fēng)速每秒7米，能見度6000米，4個量碎云高330米，滿天云高1000米，場溫19℃，露點17℃，場壓1019百帕。按照華南地區(qū)局面重心當(dāng)天8時整本質(zhì)探測記載，九洲飛機場600米莫大風(fēng)向158°，風(fēng)速每秒9.6米。衛(wèi)星團圖表露九洲飛機場本場局面因素貫串寧靜，符合穿云演練遨游。

在升起前一天的3月17日，中隊長和正駕駛在接洽本場穿云演練航線并舉行座艙試驗的功夫，中隊長解說科目提防事變時還更加向正駕駛夸大“不許偏入鳳凰山國”。

……

九洲飛機場導(dǎo)航臺

B-7306號機升起后做得第一次穿云遨游格外成功，航跡實足適合演練訴求，穿云而出后飛過九洲飛機場導(dǎo)航臺，隨后依照安置爬升，左轉(zhuǎn)進圖作第二次穿云。但因為當(dāng)天珠海三灶飛機場（2013年更名為珠海金灣飛機場）又盲降校飛安置，以是在原安置第二次穿云遨游的預(yù)訂莫大900米的功夫有辯論。為了制止辯論，控制啟發(fā)鐵鳥遨游的深圳進近經(jīng)過無線電與B-7306號機機組舉行計劃蓄意機組變換穿云演練的預(yù)訂莫大。

過程計劃，機組承諾將穿云莫大從900米改為600米莫大作NDB（無目標性信標）穿云。8時54分，B-7306號機以600米的遨游莫大飛過九洲飛機場導(dǎo)航臺，此時的遨游道路仍舊比預(yù)訂的航路偏北了，然而其時中隊長正在和深圳進近計劃穿云莫大的題目而忽略了鐵鳥航路的偏北，也沒有按遨游安置訴求的功夫向九洲塔臺匯報“過引導(dǎo)標”，也沒能莊重依照九洲飛機場導(dǎo)航臺的引導(dǎo)加入251°的估計航跡遨游，而是連接往北偏離航路。8時57分的功夫B-7306號機向右繞圈子，九洲飛機場塔臺訴求該機距（珠海市空中交通管理站南屏）連勝圍導(dǎo)航臺7.3海里的功夫匯報，機組恢復(fù)“收到”。然而B-7306號機繞圈子后仍舊偏左太多，使得該機非但沒有切回連勝圍導(dǎo)航臺56°徑向線，而是連接向西北偏航。

9時01分，B-7306號機機組匯報：“DME（多普勒甚高頻全向無線郵電通信標測距）7.3（海里）?！?/p>

九洲塔臺：“7306，請右轉(zhuǎn)XXX°?！?/p>

中隊長：“右轉(zhuǎn)XXX，7306?！?/p>

這是華夏南邊宇航珠海直接升學(xué)機公司B-7306號S-76A直接升學(xué)機和大地的結(jié)果結(jié)合。9時01分33秒B-7301號機和深圳進近遺失結(jié)合，9時02分在雷達屏幕上消逝。

本校長繪制的南京航空學(xué)院珠海公司B-7306號S-76A直接升學(xué)機詳細1

本校長繪制的南京航空學(xué)院珠海公司B-7306號S-76A直接升學(xué)機詳細2

深圳進近在反復(fù)呼喚機組未果后趕快結(jié)合華夏中國民用航空公司中南地域處置局回報B-7306號機失聯(lián)的動靜，隨后派出搜救直接升學(xué)機舉行探求，最后在九洲飛機場330°目標、9公里的鳳凰山（坐落珠海市鳳凰山叢林公園界內(nèi)）的第二主峰山坡上創(chuàng)造了B-7306號機的殘骸。墜機坐標：北緯22°19′17″，東經(jīng)113°32′45″。當(dāng)派出的救濟部隊趕到墜機當(dāng)場的功夫，鐵鳥仍舊被撞碎、實足被廢棄，機上2人十足罹難，形成一道宏大遨游事變（一等遨游事變）。

受華夏中國民用航空公司總局委派，中國民用航空公司中南地域處置局派出觀察組控制B-7306號機鳳凰山空難舉行觀察。直接升學(xué)機消費廠家美利堅合眾國西科斯基公司、直接升學(xué)機引擎消費廠家愛立信公司也派出本領(lǐng)職員加入觀察組、為觀察供給本領(lǐng)扶助。

按照當(dāng)場勘測，B-7306號機出事當(dāng)場第一撞擊點高程是410米，而后沿著山坡進取220°目標翻轉(zhuǎn)，在翻轉(zhuǎn)進程中，所有鐵鳥的機身被撞碎、機身油箱分割并生氣，肌體構(gòu)造簡直實足被廢棄。殘骸散布在長46米、寬13米的范疇內(nèi)，鋁鎂材料質(zhì)量的機身構(gòu)件被燒熔固化。主旋翼斷成數(shù)截，風(fēng)度局部被實足焚毀。比擬完備、還能辯別出究竟的惟有兩臺引擎、主槳轂和主放慢器牙輪罷了。

B-7306號機的殘骸被接收后，西科斯基公司和愛立信公司的本領(lǐng)職員辨別對肌體殘骸和引擎殘骸舉行領(lǐng)會查看。

鐵鳥的機身、風(fēng)度仍舊十足被廢棄、燒熔，實足沒轍辯別，也沒轍決定墜機前的的風(fēng)度狀況。

在主放慢器殘骸220°方位約2米的場所接收了生存尚可的主升降架收放組織殘?。C輪仍舊被廢棄），西科斯基公司的本領(lǐng)職員在過程領(lǐng)會后創(chuàng)造舉措筒在伸出位，長度約為20厘米，表明B-7306號機在出事前主升降架仍舊被放了下來。

愛立信公司的本領(lǐng)職員也對引擎殘骸舉行領(lǐng)會查看，創(chuàng)造左側(cè)一號引擎火苗筒內(nèi)創(chuàng)造少許土壤和壓氣機葉片回旋時與機匣相磨刮下的非金屬屑，是鐵鳥撞山進程中隨氣旋吸入引擎的，表明在出事前鐵鳥的引擎處在平常處事狀況。

經(jīng)過查看B-7306號機的培修記載、貫串對鐵鳥殘骸的勘測領(lǐng)會，表明B-7306號機直到撞山前都處在機組的可控狀況。

本校長繪制的南京航空學(xué)院珠海公司B-7306號S-76A直接升學(xué)機詳細3

本校長繪制的南京航空學(xué)院珠海公司B-7306號S-76A直接升學(xué)機詳細4

B-7306號機沒有安置遨游數(shù)據(jù)記載器和駕駛艙語音記載器，所以沒轍恢復(fù)在墜機前一刻駕駛艙內(nèi)究竟爆發(fā)了什么以及機構(gòu)成員在舉行怎么辦的操縱和舉行了怎么辦的交談。

在本領(lǐng)職員在領(lǐng)會鐵鳥殘骸的功夫，觀察組經(jīng)過調(diào)閱空隙通話灌音、采訪本家兒后證明：當(dāng)天的遨游安置請求、放行單簽發(fā)適合處事步調(diào)，九洲飛機場塔臺、深圳進近和B-7306號機的結(jié)合都格外平常，當(dāng)天當(dāng)班安排員、簽派員、遨游引導(dǎo)員、預(yù)告員和察看員都持有靈驗上崗派司。

觀察組對九洲飛機場導(dǎo)航臺和連勝圍導(dǎo)航臺舉行拜訪后認定：九洲飛機場導(dǎo)航臺和連勝圍導(dǎo)航臺的DME、VOR（全向信標體例）、NDB體例都在年度檢審靈驗期內(nèi)，鐵鳥出事當(dāng)天的處事都很平常。以是廢除了由于飛機場塔臺通信不暢和導(dǎo)航擺設(shè)妨礙題目引導(dǎo)鐵鳥出事的大概。

珠海鳳凰山叢林公園

然而，依照深圳進近和珠海九洲飛機場塔臺控制融合步調(diào)，B-7306號機此次演練遨游該當(dāng)由深圳進近出事雷達監(jiān)察和控制并供給雷達諜報和接洽效勞，然而當(dāng)天深圳進近并沒有對B-7306號機實行靈驗的監(jiān)察和控制效勞。

其余過程觀察，珠海九洲飛機場沒有風(fēng)度近進圖，惟有風(fēng)度進、離場圖和目視近進圖，風(fēng)度進場圖中對251°和56°航跡線標明運用連勝圍VOR作啟發(fā)，遨游員覺得只能動作啟發(fā)宇航器加入風(fēng)度進近的開始點。頒布的目視進近圖由立體圖、切面圖和氣象規(guī)范，該圖251°和56°航跡線未表明運用何種導(dǎo)航是被作航跡啟發(fā)，加上該圖右上角表明NDB/DME，遨游職員在九洲飛機場從來運用NDB作風(fēng)度進近。

觀察組從深圳進近控制二次雷達錄像博得事發(fā)當(dāng)天B-7306號機的遨游航跡圖。為了證明深圳進近二次雷達到規(guī)定的標準圖的精度，觀察組赴深圳和澳門航運管理部分觀察了上述兩個部分執(zhí)管的兩部二次雷達對九洲飛機場屢次遨游震動航跡的雷達到規(guī)定的標準圖。香港啟德飛機場航運管理部分也向觀察組供給了事發(fā)當(dāng)天B-7306號機演練遨游情景和結(jié)果6秒鐘航跡的雷達到規(guī)定的標準圖。

觀察組經(jīng)過比對后創(chuàng)造：深圳、澳門和香港三地的航運管理部分執(zhí)管的三部二次雷達到規(guī)定的標準圖都生存各別水平的缺點，歸納之上三地的雷達錄像和空隙對話灌音，觀察組恢復(fù)了B-7306號機出事前的遨游航跡圖。

按照該圖的領(lǐng)會，B-7306號機在穿云進程中大概遭到側(cè)風(fēng)的感化，漸漸向北偏離預(yù)訂航路。穿云開始點偏在九洲飛機場導(dǎo)航臺北面0.6公里，而后沿著251°預(yù)訂航跡線平行遨游時，因受左側(cè)風(fēng)的感化，矯正偏流不夠，漸漸向預(yù)訂航路背后偏離。在發(fā)端繞圈子時（連勝圍DME3.0海里）已偏出預(yù)訂繞圈子點約1.6公里，而繞圈子中斷時以及偏出預(yù)訂繞圈子改出點西朔方向2公里。繞圈子中斷后沿56°預(yù)訂航路遨游時因同樣受側(cè)風(fēng)感化連接北偏，偏離預(yù)訂航路約21°，以至在達到下一個預(yù)訂繞圈子點（連勝圍DME7.3海里）時，已偏離預(yù)訂繞圈子點4.96公里加入鳳凰山國，在毫無發(fā)覺的情景下繞圈子低沉?xí)r撞山出事。

機組在穿云進程中，與深圳進近控制和九洲塔臺通話一再。從加入第二次穿云發(fā)端到結(jié)果一次通話之間所有遨游功夫607秒，通話達30次，并且很多場合是用不流利的英語對話，形成身為教授的中隊長精神被重要分別，減少了對正駕駛駕駛飛機能否瞄準航路的監(jiān)察和控制。

九洲飛機場沒有風(fēng)度進近圖，惟有風(fēng)度進場圖和目視進近圖，珠海直接升學(xué)機公司遨游大隊僅把目視進近圖動作風(fēng)度進近穿云圖運用，少許遨游員只運用NDB作穿云，而不必連勝圍VOR作向臺和背臺啟發(fā)，這也是形成此次事變的潛伏成分。

此次遨游的兩名機構(gòu)成員因身材因為辨別于1997年9、10月休憩遨游，至回復(fù)遨游時仍舊逼近半年沒有遨游了。在中斷遨游如許長的功夫，本領(lǐng)生硬的情景下安置演練遨游科目時該當(dāng)本著由簡到繁的程序。而這次遨游一發(fā)端就舉行風(fēng)度穿云演練，這是珠海直接升學(xué)機公司在遨游演練安置安置上的錯誤，也是形成空難事變的因為。

最后，觀察組得出了華夏南邊宇航珠海直接升學(xué)機公司B-7306號S-76A直接升學(xué)機鳳凰山空難的論斷：因為機組在穿云進程中因駕駛艙處置和大地啟發(fā)缺點的雙重因為，偏離預(yù)訂航路并撞山出事。

對此，觀察組提出了四條安定倡導(dǎo)。

1、珠海直接升學(xué)機公司平常忙于消費遨游，職員分別，演練遨游少，遨游職員本領(lǐng)本質(zhì)不高。所以應(yīng)鞏固演練、普及本領(lǐng)程度，更加提防普及遨游員風(fēng)度遨游本領(lǐng)和駕駛艙資源處置本領(lǐng)

2、九洲飛機場運用細目和風(fēng)度進場、離場圖不典型，沒有風(fēng)度進近圖。在觀察時遨游員一致反應(yīng)，暫時運用的目視進近圖在沿連勝圍VOR56°徑向線DME7.3海里低沉至規(guī)則進近莫大450米時隔絕鳳凰山（高程莫大436米）太近，倡導(dǎo)接洽矯正。

3、暫時九洲飛機場由深圳進近控制，而深圳進近控制二次雷達控制深圳黃田飛機場（今深圳寶安飛機場）、南頭（直接升學(xué)機）飛機場和珠海三灶飛機場、九洲飛機場和澳門氹仔飛機場五個飛機場的進近控制，很難對每個飛機場的遨游震動舉行莊重的監(jiān)察和控制，該當(dāng)接洽矯正。

4、依照華夏中國民用航空公司總局規(guī)則，直接升學(xué)機必需加裝駕駛艙語音記載器和遨游數(shù)據(jù)記載器，必需盡早落實。

機庫內(nèi)的南邊宇航珠海直接升學(xué)機公司的S-76A直接升學(xué)機，拍攝：秋楓夜

B-7306號機本能數(shù)據(jù)：

機型：西科斯基S-76A

乘員：機組2人+載員13人（最大）

長度：16米

旋翼直徑：13.41米

莫大：4.415米

空重：3177千克

最大升起分量：5307千克

發(fā)效果：兩臺愛立信公司的250-C30S型渦軸發(fā)效果，單臺功率922軸馬力

財經(jīng)巡弋遨游速率：287千米每鐘點

最大載重航程：761千米

適用升限：4200米

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